Los controles médicos innecesarios son una “fábrica de enfermos”

Por Agustina Sucri

De cada 10 pacientes que acuden al médico, tres no lo necesitan. Una proporción semejante de quienes se realizan estudios para “controlar su salud” tampoco lo requieren. En ambos casos esta atención innecesaria no solo posterga a quienes sí lo precisan, sino que -más grave aún- puede ser dañina para la salud. Así, lo aseguró en una entrevista con La Prensa la doctora Karin Kopitowski, jefa de servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, quien aclaró que en su experiencia la proporción de controles inútiles -y potencialmente dañinos- puede ser todavía más alta y llegar hasta la mitad de las consultas.

La idea de que hay que hacerse chequeos de rutina una vez por año y, ya que estamos, pedir algún estudio extra se ha instalado con fuerza desde hace ya algunos años. Comienzan así los análisis de laboratorio en lista sábana, pruebas de fuerza cardiológicas, electrocardiogramas y ecografías, entre otras cosas. “De no cumplir con esa exigencia, pareciera que se pone en riesgo la salud. Sin embargo, este mandato no tiene aval científico”, advirtió la médica de familia.

"Casi ninguna práctica preventiva tiene recomendación de hacerse todos los años. Esto no invalida que una persona quiera ir periódicamente a hablar con su médico de sus preocupaciones o síntomas, pero no es de ningún modo un deber y, menos aún un descuido, no ir al médico con esa periodicidad si se trata de una persona sana, joven y sin enfermedades crónicas”, agregó.

Kopitowski señaló que existen numerosas iniciativas en el mundo -como Choosing Wisely, Less is more, Too much Medicine, Overdiagnosis and Overtreatment, Prevenciòn Cuaternaria-, que están trabajando hace años para impulsar solo prácticas de alto valor para las personas, honrando el principio de la bioética de “Primero no dañar”.  

"A veces menos estudios significa mejores cuidados y más salud. Cuando buscamos enfermedades en personas sanas, necesitamos estar seguros de que la prueba que vamos a realizar va a mejorar el pronóstico de la enfermedad que se rastrea y, mejor aún, va a lograr que disminuya la mortalidad por esa patología, sin generar daños excesivos por la prueba o el tratamiento en sí”, detalló.

Cuando se habla de “daños”, lejos se está de pensar en los costos económicos, aclaró. Aunque las pesquisas fueran gratuitas, se desaconsejan por dos posibles consecuencias negativas: los falsos positivos y el sobrediagnóstico. En el caso de falsos positivos, “al encontrar alguna sospecha, se realizan más estudios, lo que provoca ansiedad y mayor riesgo para el paciente, hasta que se termina descartando la enfermedad”, puntualizó Kopitowski. Mientras que el sobrediagnóstico se refiere a diagnósticos verdaderos, a partir de los cuales se generan más estudios y tratamientos pero que no cambian el resultado final. “Este último caso es el más difícil de entender pero podría graficarse de la siguiente manera: por ejemplo, cuantas más ecografías de tiroides se practican, mayor es la detección y el número de casos de cáncer de tiroides; aún así eso no baja la mortalidad de esa enfermedad”, ilustró, para luego añadir:  “Hay una porción de los pacientes a los que el cáncer de tiroides no les va a producir inconvenientes pero que, ante el diagnóstico y sin saber si estarán o no dentro de esa categoría, hay que someter a tratamientos que terminan siendo innecesarios”.

CONVERSACIÓN COMO PREVENCIÓN

Para Kopitowski, lo aconsejable es cambiar la noción de chequeo, que en la práctica termina asemejándose a una especie de “service humano”, por el concepto de entrevista preventiva, que implica la evaluación individual de riesgos basada en la edad, género, hábitos, estado anímico, antecedentes familiares, peso, presión arterial, entre otros, y permite definir más acertadamente las pruebas necesarias y beneficiosas y las prácticas preventivas ajustadas al riesgo personal.

Además, remarcó que es fundamental que el examen periódico de salud sea realizado por un profesional generalista (pediatras, médico clínico o médico de familia, gerontólogo, ginecólogo experto en cuidados preventivos) que conozca a la persona que consulta y con quien tenga un vínculo que le permita seguirlo a lo largo del tiempo y compartir las mejores decisiones para su salud.

"Los médicos generales suelen tener una visión más amplia y holística de la salud de sus pacientes, lo que les permite detectar problemas de manera temprana y abordarlos de manera más efectiva”, consideró Kopitowski, quien agregó que además están capacitados para brindar atención integral a lo largo del ciclo de vida, y suelen ser más accesibles y estar mejor ubicados para coordinar la atención en caso de que sea necesario derivar a un especialista.

En concreto, hay prácticas que no corresponde hacer nunca en la población general -como el hemograma y el hepatograma o las pruebas de fuerza cardiológicas en personas asintomáticas- y otras recomendadas para realizar en determinado momento de la vida y con determinada frecuencia, que se repiten sin respetar esas variables -este es el caso del control de colesterol y glucemia, que se aconsejan en la edad media de la vida y con una periodicidad de entre tres a cinco años; o el papanicolau, que está establecido que se haga a partir de los 21 años y que, tras dos PAP anuales negativos, se realice sólo cada tres años, y hasta los 65.

CAUSAS DEL ERROR

Consultada sobre cuáles son las causas que han llevado a que se instale la creencia en la sociedad de que hay que todos debemos hacernos chequeos anuales, Kopitowski consideró que es multicausal. “Convengamos que la idea suena bastante lógica. Desde el sentido común, uno diría ¿qué puede tener de malo ir todos los años a un médico y que nos hagan un montón de estudios? Lo lógico de la idea traccionó muy fuerte. Simultáneamente, hay ciertos déficits en la formación médica en relación a este tema. No en todas las carreras de grado, diría que en la minoría de las Facultades de Medicina, se enseña explícitamente esto”, evaluó.

"Cuando el médico no hace una residencia donde la prevención es un tema de estudio, cuando va a su consultorio y alguien le pide un chequeo, hace lo que conoce por su conocimiento ingenuo. No solo muchos médicos no poseen esos saberes, sino que desconocen que no lo saben. Ignoran que existe un conocimiento, un saber, de investigaciones científicas que tratan de demostrar estos conceptos de la prevención”, ahondó la médica de familia.

Por otra parte, Kopitowski reconoció el rol que juega el lucro en la promoción del chequeo médico de rutina. “No podemos dejar de lado los conflictos de interés financieros, que son un motor, con la profusión de tecnología, medicamentos, aparatos -lo que se llama complejo médico industrial-, que también tracciona en esto”, expresó.

Estos factores crearon, en opinión de la médica una especie monstruo, ya que la gente siente que eso es un buen cuidado de la salud, demanda a los médicos esa clase controles innecesarios, y los médicos dan respuesta.

- ¿Cuánto tiene que ver la actitud de ‘medicina defensiva’ -para evitarse juicios por mala praxis- con la iatrogenia, es decir con el daño involuntario a pacientes derivado de la indicación de medicamentos o prácticas médicas?

- Hay profesionales que no saben que están haciendo de más, por cierta ignorancia, porque nunca estudiaron esto del examen periódico de salud, qué es lo que científicamente sirve y qué es lo que no. También hay otros que, aún sabiendo, dicen ‘bueno, yo lo pido porque si no lo va a pedir el otro’ o por el temor a la mala praxis. La verdad es que la medicina defensiva en realidad es ofensiva, en el sentido de que uno le termina haciendo determinadas cuestiones al paciente que también lo pueden dañar y ojo que no se dé vuelta la cosa… Porque con el mismo argumento si pido un estudio que no estaba indicado, que deviene en un episodio desafortunado, también puede dar lugar al juicio por mala praxis. La medicina defensiva no es un buen camino. Uno tiene que obrar de acuerdo con la evidencia, dejar todo documentado en la historia clínica, explicarles a los pacientes.

-¿Han aumentado los casos de iatrogenia?

-A mí no me gusta que a la gente se le asuste con las enfermedades. Qué el cáncer… que te está acechando… que uno de cada tres tiene… no me gusta. Tampoco me gusta que los asusten con la medicina. Pero sí debemos decir que todas las intervenciones sanitarias, todas, menos saludar a los pacientes, pueden acarrear daño. Por lo tanto, hay que ser muy conscientes de que todo puede acarrear daño y conocer esa ecuación entre beneficios y daños para ver si se decide implementar la intervención que sea, un medicamento, una práctica. Lo que está estudiado es que en general los médicos tendemos a sobreestimar los beneficios de lo que hacemos y a infravalorar los daños.

-La problemática también parece estar vinculada con el modo en que los médicos acceden a la información, que es fundamentalmente a través de revistas científicas -que sabemos que muchas veces también tienen conflictos de intereses-.

-Absolutamente. Ese es otro déficit a veces en la formación: la lectura crítica de la literatura médica. Quizás los leen, pueden leer el abstract, pero no todo el mundo puede desmenuzar cuál es el alcance de la conclusión que dice allí, cuáles son los sesgos potenciales, cuáles son los sesgos por conflictos de interés y demás…

-¿La súper especialización desdibujó la figura del médico de familia? Desde hace algunos años se lo empezó a ver como un obstáculo para acceder a la salud.

-Está esa idea del “gatekeeper”, del que frena… nosotros lo pensamos desde hace 30 años en el hospital y con muchos otros colegas al revés. Yo digo que es el ombudsman del paciente en el sentido de ser la persona que es capaz de resolverle una gran cantidad de cuestiones, de interconsultar cuando es oportuno, pero de no desligarse de la responsabilidad –mandarte y que Dios te ayude-, de coordinar cuando la cuestión se complejiza e intervienen muchos profesionales…

-La mirada integral del paciente.

-Así es.

-Hoy es el propio paciente el que decide a qué especialista ir y se ve como un beneficio tener esa libertad.

-Sí, pero cuando el paciente encuentra alguien que lo puede asesorar de manera completa, se siente agradecido y aliviado.  A veces la gente tiene que dar esa vuelta pensando que esa libertad es una cosa positiva hasta que se dan cuenta que en realidad más o menos.

-¿Cuál sería el principal consejo que les daría a los pacientes que están convencidos de que tienen que hacerse chequeos anuales sí o sí?

-Decirles que lo ideal es que tengan un médico de familia o clínico de confianza, con quien puedan tener una entrevista y que la mejor prevención empieza por una conversación. No empieza por un aparato.

-¿Hay un alto porcentaje de gente sobremedicada?

-Sí. El problema de la polifarmacia es frecuente, sobre todo en los adultos mayores. Y muchas veces van juntando medicamentos por distintas condiciones, y cuando uno lo mira al paciente por cada condición, la condición está bien medicada pero el paciente no está bien medicado.

Hay una confusión entre medicar bien la sumatoria de problemas que tiene el paciente con  medicar bien al paciente, que es otra cosa. Tiene la diabetes bien medicada, la hipertensión bien medicada, la artrosis bien medicada, pero el paciente está pésimo.

-Esa es la importancia de dar con un médico que vea el todo.

-Un médico de familia, geriatra, clínico…. Estar con alguien que pueda hacer esa mirada integral y que sea capaz de decir qué medicamentos debe discontinuar y cuáles no.

-¿Vivimos en una sociedad hipocondríaca, justamente por el modo en que se comunica la información de salud, que en general es por el lado del miedo?

-Exactamente. Tenemos que salir de esta cultura del miedo. Fijate que todos los días es el día de alguna enfermedad. Porque es el día para concientizar… pero si tenemos que concientizar sobre todo, no concientizamos sobre nada. Porque no podemos comparar el impacto que tiene el día del accidente cerebrovascular con el día del linfedema. Que todos los días sea el día de una enfermedad, es un poquito mala onda, por más que sea para “concientizar”.

-Los periodistas sabemos muy bien que esa información es promovida, en general, por los laboratorios que tienen productos para tratar esas enfermedades.

-Por eso digo que el escenario es complejo, los intereses son complejos y no es común en los medios de comunicación que nos pidan a los profesionales de la salud que digamos nuestros conflictos de interés. Pero hay que decirlos. Si publico en una revista, lo tengo que decir. La gente sacará su conclusión. ¿Quién le paga el sueldo a esta persona? Eso no es bueno ni malo, pero lo tenés que saber. Y algo más la gente se tiene que preguntar: si ocurriera en la realidad lo que yo estoy pregonando, ¿cómo le cambiarían los ingresos, en este caso, a Kopitowski? ¿Le es neutro o no?

-El cirujano español Antonio Sitges Serra escribió “Si puede, no vaya al médico” ¿Concuerda entonces con él?

- Absolutamente. Seguro hay que ir si uno siente algo, si uno tiene un síntoma, si no se siente bien. Y para los cuidados preventivos tiene que tener alguien de confianza y que uno sepa que estudió sobre eso. Porque vas al cardiólogo y nadie se pregunta si estudió sobre prevención. Hay entidades en el mundo que se ocupan de recopilar la información, identificar aquellas maniobras que están recomendadas, cuáles están desaconsejadas, cuáles son los beneficios, cuáles son los daños. Es necesario que el médico sepa de eso.

(La Prensa)